Psicoterapia Online

El reto que supone para los profesionales de la salud mental en la incorporación, en su praxis, de nuevos encuadres psicoterapéuticos en los que se puedan combinar las sesiones presenciales con sesiones de psicoterapia online. En este sentido, últimamente ha aumentado considerablemente el número de publicaciones que tratan el tema de la psicoterapia online, pero se hace casi siempre focalizando el argumento de la necesidad del servicio, de su eficacia y/o eficiencia o en cómo ofrecerla para patologías concretas. A menudo, sin embargo, se olvida las condiciones en que se ha de ofrecer este servicio, contempladas en los códigos deontológicos y en las leyes de cada país.
Actualmente una amplísima mayoría de psicólogos que ofrecen este servicio no lo hacen en condiciones óptimas, ni siquiera adecuadas. En general no se puede hablar de mala fe, sino más bien de desconocimiento de las leyes, regulaciones, tecnologías y, incluso, de las buenas prácticas recomendadas.

Se cree que la génesis del problema radica en que se está ofreciendo un servicio online con mentalidad de usuario en lugar de mentalidad de proveedor de un servicio mediante Internet. En definitiva, y desde esta perspectiva no terapéutica, creemos que en Cataluña, España y los países de Hispanoamérica se está ofreciendo este servicio de forma muy poco o nada profesional, es decir, con mala praxis.

Hay que remarcar desde el principio que no usar la criptografía -o no hacerlo adecuadamente- en un entorno online profesional y en temas relacionados con la salud es ilegal de acuerdo con las leyes españolas y no ético de acuerdo con los diferentes códigos deontológicos de los colegios profesionales de psicología.
La aproximación a la psicoterapia online desde una perspectiva no terapéutica, pero fundamental para la aplicación responsable de esta, centrándonos en los puntos mencionados. Revisaremos el uso profesional de Internet en la psicoterapia online en el segundo apartado, la seguridad en el tercero y la legislación y la ética en el último.
Se considera que la psicoterapia online siempre que la psicoterapia se ofrezca remotamente a través de redes de comunicaciones digitales. Esto incluye voz, video y texto. Los requerimientos, sobre todo los tecnológicos y de seguridad, no son exactamente los mismos para las tres opciones. Tanto la voz y el vídeo son servicios que se ofrecen en tiempo real, mientras que el texto es comunicación asíncrona.
En el ámbito tecnológico, la voz requiere mucha calidad y el vídeo de mucha anchura de banda. La literatura existente sugiere que si el audio entrecorta, el vídeo se pixela, o en cualquiera de los dos casos se corta la conexión al paciente/usuario perdería la concentración y el terapeuta perdería habilidad diagnóstica, lo que conllevaría una degradación global en la calidad de la terapia. En el caso concreto del vídeo, además, habrá que disponer eventualmente de mucha calidad de imagen pantalla, cámara, posibilidad de zoom, ancho de banda, entre otros, dada la importancia de la observación y el análisis de los elementos no verbales así como la expresión de las emociones en ciertas patologías. Por otra parte, a nivel de seguridad, muchas aplicaciones de voz por Internet y videoconferencia tienen importantes carencias de seguridad. La comunicación con texto también presenta algunos inconvenientes serios relativos a la seguridad, ya que si por ejemplo se utiliza el software Skype para hacer un chat o se envían emails normales no encriptados estará incumpliendo la ley de protección de datos personales.
Para ofrecer el servicio de psicoterapia online en condiciones óptimas hay que tener en cuenta una amplia cantidad de competencias de diferentes disciplinas: telemática, informática, electrónica, derecho y, obviamente, psicología. Además, en un segundo estadio se podría hacer extensiva la lista al ámbito de la sociología, la usabilidad, el marketing pero también la y el emprendimiento, ya que existe intercambio económico y el coste de implementación es siempre alto si se hacen bien las cosas. No siempre será necesario o posible optar por las condiciones más óptimas, pero si sería conveniente tener claro que estamos dejando de hacer, y ser conscientes de las consecuencias que puede suponer.
Es importante entender que no se puede ofrecer este servicio con mentalidad de usuario, simplemente abriendo el Skype desde el ordenador de casa o el despacho y contactando con los pacientes/usuarios. El problema es que esta es la forma de funcionar habitual de gran parte de los psicólogos en nuestro país, que ven la psicoterapia online como un canal alternativo, fácil, práctico y económico de ofrecer psicoterapia. El perfil medio de estos psicoterapeutas online es el de un psicólogo "inmigrante digital", que funciona en Internet en modo de autoaprendizaje y mimetizando el comportamiento preexistente. Es muy destacable que se hayan decidido a dar el paso adelante hacia la psicoterapia online, pero habría que hicieran una reflexión seria sobre las implicaciones que puede tener ofrecer el servicio sin las mínimas condiciones legales para hacerlo.
Desde un punto de vista profesional ofrecer un servicio de psicoterapia a través de Internet implicará no sólo ofrecer las mínimas condiciones de seguridad que permitan cumplir el código deontológico y las diferentes leyes aplicables, sino también tener claras cuáles son las buenas prácticas recomendadas y decidir qué medidas se aplicarán y cuáles no, pero siempre asumiendo los riesgos de la omisión.

En conclusión, Internet es un entorno compartido donde habitualmente cuando se utiliza como usuario ya hay que tomar medidas de seguridad para funcionar en él. Cuando se quiere utilizar de forma profesional es imprescindible tomar medidas de seguridad añadidas para proteger al paciente/usuario, al psicoterapeuta y el sistema de comunicación entre ambos. La legislación vigente, el código deontológico y las recomendaciones de buenas prácticas por parte de organismos e instituciones permiten ofrecer este servicio en las mejores condiciones posibles.
Es importante que el psicoterapeuta asuma que ofrecer el servicio de psicoterapia online requiere una infraestructura mínima, tal como se haría con una consulta física: mesa, silla y decoración de despacho, puertas y cerraduras, título oficial de psicólogo en lugar visible, protección de la historia clínica, aplicación del código deontológico

Asimismo, requiere un replanteo en el modelo de consulta, desde el perfil de paciente hasta la forma de contactar con él. En definitiva, la buena praxis en la psicoterapia online pasa ineludiblemente por un cambio de mentalidad de los profesionales que lo ofrecen.

Referencia bibliográfica:

Instituto de PsicoTerapia Online. En linia. www.ipto.es. Consultas el 24 de abril del 2014

La mayoría de los ciberataques se dirigirán a los móviles. s21sec. 9 d’abril de 2014. En linia: https://www.s21sec.com/es/sobre-s21sec/news-a-events/noticias/1039-la-mayoria-de-los-ciberataques-se-dirigiran-a-los-moviles. Consultat el 24 d’abril del 2014

Estudio sobre la seguridad de la información y la e-confianza de los hogares españoles. Instituto Nacional de Tecnologías de Comunicación INTECO. 25/06/2012. En linia: www.inteco.es/guias_estudios/Estudios/Estudio_hogares_3C2011. Consultat el 24 d’abril del 2014

Google admite que escanea todos los correos de Gmail. La Vanguardia. 16/4/2014. En linia: http://www.lavanguardia.com/tecnologia/internet/20140416/54405049916/google-gmail.html. Consultat el 24 d’abril del 2014

Más de 11,6 millones de dispositivos móviles fueron atacados por 'software' malicioso en 2013. El mundo. 24 de gener de 2014. En linia: http://www.elmundo.es/tecnologia/2014/01/29/52e91e3522601d805c8b4574.html. Consultat el 24 d’abril del 2014

La invisibilización de la violencia colectiva

La violencia ha estado presente desde que nacemos, extendiéndose en el desarrollo de las grandes civilizaciones, pero esto no quita que ha dejado de existir o ha desaparecido, sino por el contrario ha ido evolucionado con más fuerza en el pasar del tiempo, fijando así su estadía prolongada, durante varios siglos. Es importante conocer que, la violencia se ha presentado en varios tipos, clasificándose por el tipo de daño, tipo de acción, contexto e intención.

Para comenzar, se ha escogido indagar la violencia colectiva, un tipo existente del cual no se ha hablado o explorado en su mayoría. Está considerada como un problema de salud pública, al igual que la violencia intrafamiliar o cualquiera de sus ramificaciones, ya que, afecta no solo al individuo contra el que es ejercida esta fuerza, puesto que, la violencia invisiblemente ataca a todo el contexto en el que está sumergido el sujeto.

De esta manera, la Organización Mundial de la Salud (2002) define a la violencia colectiva como:

El uso instrumental de la violencia por gente que se identifica a sí misma como miembros de un grupo, ya sea transitorio o de larga duración, contra otro grupo o conjunto de individuos, con el fin de conseguir una serie de objetivos políticos, económicos o sociales. (Como se cita en Markez, Moreno, & Izarzugaza, 2006)

Por esta razón, se han creado grupos o aparecen aquellos que ya están establecidos, los mismos que han utilizado o ejercido la violencia colectiva para atacar a las sociedades con poblaciones sobre las que se requiere mantener el control. Es decir que, este tipo de violencia resulta de la interacción entre miembros de los grupos, que pueden ser reconocidos o no por la comunidad, pero que llevan la intención de hacer daño hacia los otros; esto puede ser unidireccional o bidireccional. 

La violencia colectiva ataca a poblaciones que en su mayoría son adultos, pero hay otro factor de riesgo como la vulnerabilidad, esta sumerge a los individuos para hacer llega este tipo de violencia con más facilidad, entre ellos están las personas que han sufrido una situación de desplazamiento, ya que, sus consecuencias se reflejan en lo que menciona Romero-Madriñán (2017) dificultades especiales para adaptarse a las dinámicas urbanas, dada su dificultad para la inserción laboral o la ocupación productiva que les plantea una ruptura radical con sus actividades rurales. (Romero Madriñán, 2017) que a su vez genera una etiqueta social, conocida como el estigma social.

De hecho, investigaciones han sido motivadas para indagar el impacto que sufren las personas, desde los niños hasta los adultos, por los grandes acontecimientos que han suscitado desde la historia. Para esto es importante tomar en cuenta que Klevens (2011) sostiene:

La violencia colectiva es cualquier tipo de violencia cometida por grupos de individuos o por estados. Se llama violencia social cuando se utiliza para promover una agenda social (por ejemplo, el asesinato de niños de la calle por parte de la policía, violencia de bandas, terrorismo cometido por grupos de odio, racismo estructural), violencia política si se usa por razones políticas (por ejemplo, conflictos armados o actos de terrorismo cometidos por guerrillas o fuerzas paramilitares) o violencia económica al promover una agenda económica (por ejemplo, terrorismo por carteles de drogas, exclusión social de los pobres). (Klevens, 2012)

A partir de este punto queda más clarificado en lo que llega a convertirse cualquiera de estos tipos de violencia, provocando repercusiones en la salud mental y física de las personas, así como también en el bienestar psicológico de cada uno de los han sido afectados. En algunos casos puede llegar a convertirse en trastornos mentales que necesitan de ayuda profesional.

Larizgoitia, et al. (2011) menciona el siguiente apartado:

Las víctimas obtuvieron valoraciones significativamente peores en su percepción de bienestar físico y emocional, parecieron mostrar mayor riesgo psiquiátrico y mayores dificultades en su capacidad de realizar actividades, incluyendo la participación social. También parecieron sentirse más solas y estigmatizadas. (Larizgoitia et al., 2011)

Además de dejar una secuela psíquica con la que se debe aprender a convivir, lo necesario es que estas personas acudan a un profesional que ayude a disminuir la sintomatología o a su vez brinde herramientas que ayuden a confrontar la realidad del sujeto, pero en contraste muchas de estas personas son olvidadas y peor aún tomadas en cuenta por las masas que han agredido, desprendiéndose de la responsabilidad que transcurrirá en la historia.

Antes de terminar, es importante mencionar que estos eventos ocurren desafortunadamente en espacios donde las poblaciones no cuentan con recursos para afrontar la situación traumática, Mollica (1999) indica las grandes consecuencias traumáticas de la violencia: síntomas psiquiátricos, limitaciones funcionales e incapacidad. (Mollica, 1999)

Para finalizar, es importante hacer un llamado para que la información llegue, cada vez más, a las personas que desconocen del tema, teniendo en cuenta que la violencia colectiva o cualquiera de las mencionadas anteriormente, repercuten en la salud y bienestar psicológico de la persona. Se requiere de más investigaciones que se comprometan a explorar las consecuencias de estos eventos traumáticos.

Referencias Bibliográficas:

Klevens, J. (2012). La violencia colectiva y los niños. Enciclopedia Sobre El Desarrollo de La Primera Infancia, 1–8.

Larizgoitia, I., Izarzugaza, I., Markez, I., Fernández, I., Iraurgi, I., Larizgoitia, A., … Alonso, J. (2011). ¿Cómo influye la violencia colectiva en la salud? Modelo conceptual y diseño del estudio ISAVIC. Gaceta Sanitaria, 25(3), 246–253. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.01.001

Markez, I., Moreno, F., & Izarzugaza, I. (2006). La violencia colectiva: un problema de salud pública pendiente de ser investigado. Norte de Salud Mental, 6(25), 45–60.

Mollica, R. F. (1999). Efectos psicosociales y sobre la salud mental de las situaciones de violencia colectiva. Cambridge. Massachusets. (EUA), 45–61. Retrieved from http://www.psicosocial.net/grupo-accion-comunitaria/centro-de-documentacion-gac/psiquiatria-psicologia-clinica-y-psicoterapia/trauma-duelo-y-culpa/108-efectos-psicosociales-de-la-violencia-colectiva/file

Romero Madriñán, J. (2017). Implicaciones psicosociales individuales de la violencia colectiva en víctimas del conflicto armado colombiano. International E-Journal of Criminal Sciences, 11(11), 1. 

El suicidio: la muerte silenciosa en los jóvenes

El suicidio es una de las primeras causas de muerte con más prevalencia a nivel mundial, de hecho, ocupa el segundo o tercer lugar de varios países, destacando su accionar en jóvenes de 15 a 19 años. Parte de una realidad que se presenta cada año, con cifras que aumentan los números, tal como lo menciona en su artículo, Hernández-Bringas & Flores-Arenales (2011) “las tasas del suicidio son las únicas que, en una consideración de largo plazo, no han dejado de aumentar”. (Hernández Bringas & Flores Arenales, 2011)

De hecho, el suicidio se ha convertido en un importante problema de salud pública, que requiere de la atención necesaria, a través de la promoción y prevención de la salud, con programas que incentiven a disminuir las cifras alarmantes que se presentan a nivel mundial, según los informes de las naciones. Con esto, es importante tener en cuenta que, las personas que tienen ideación autolítica, muestran gestos suicidas, tiempo antes de cometer el acto suicida, por lo que, según afirma Pérez (1999) “nunca debe ser minimizado ni valorado despectivamente como un alarde” (Pérez Barrero, 1999)

Para comenzar, es difícil conocer con exactitud, la epidemiología del intento autolítico, sin embargo, la edad avanzada es uno de los factores riesgo primordiales para el cometimiento del acto. Larraguibel menciona “hay que tomar en cuenta que el riesgo de suicidio aumenta con la edad” (Larraguibel Q., Marcela, Gonzalez M., Patricia, Martínez N., Vania & Valenzuela G., 2000). Por lo que, queda decir que este podría ser un indicador clave que permite conocer la vulnerabilidad de la persona, teniendo en cuenta que, el suicidio es multifactorial. Villagómez Bedolla, Balcázar Musacchio, & Paz Ramírez (2009) recalca que “el suicidio es un fenomeno multidimensioanl y complejo, desde las perspectivas familiares, sociales, clínicas y psicológicas” (Villagómez Bedolla, Balcázar Musacchio, & Paz Ramírez, 2009)

Por otra parte, existen factores que suelen ser más subjetivos, según lo indica Barros dos Santos, Reschetti Marcon, Martínez Espinosa, Nunes Baptista & Mirianh Cabral de Paulo (2017) son “falta de esperanza, impulsividad, agresividad, percepción del cuerpo, dificultades de comunicación y falta de la sensación de pertenecer socialmente” (Barros Dos Santos, Reschetti Marcon, Martínez Espinosa, Nunes Baptista, & Mirianh Cabral de Paulo, 2017), convirtiéndose en manifestaciones que son importantes tenerlas en cuenta, debido a que posiblemente podrían desencadenar la ideación o acto suicida.

Además, se observa con claridad en el día a día y se confirma a través de la literatura, como lo expone Echeburúa “las mujeres realizan tres veces más tentativas de suicidio que los hombres, pero éstos consiguen consumar el suicidio tres veces más que las mujeres” (Echeburúa, 2015) es decir que, las mujeres presentan en mayor porcentaje la ideación suicida, mientras que, los hombres consuman el acto, por lo que, estos datos son sumamente importantes, al momento de una evaluación clínica, así como también, los factores de riesgo son de suma ayuda para el aporte de prevención, en casos que ya hayan existido los intentos autolíticos o suicidios fallidos.

Ahora bien, en cuanto al dar fin a la vida, la visión de los dos sexos es completamente diferente, de manera que, para cometer los actos suicidas, los varones utilizan métodos más violentos, pero, implica que su decisión se mantenga hasta el final, mientras que, las mujeres se diferencian, porque pueden aceptar sus problemas y exteriorizarlos. Por esto, Corona Miranda, Hernández Sánchez, & García Pérez (2016) menciona:

La ingestión de plaguicidas, el ahorcamiento y el uso de armas de fuego se encuentran entre los medios más comúnmente utilizados para el suicidio, pero también se recurre a muchos otros métodos, que varían según el grupo de población, por lo que la restricción del acceso a los medios utilizables para suicidarse es un elemento clave de la prevención del suicidio. (Corona Miranda, Hernández Sánchez, & García Pérez, 2016)

El suicidio es una problemática de la cual se han desprendido varios criterios, no obstante, la mayor cantidad de información que se maneja en el diario vivir, no es correcta. El ciudadano común tiene conocimiento erróneo sobre este tema, por eso algunos de los mitos que se mencionan es que las personas que van a cometer un acto suicida no dan a notar sus planes, como sostiene Pérez “el que se quiere matar no lo dice” (Pérez Barrero, 2005)

Por el contrario, los criterios científicos pertinentes al suicidio sostienen que, la gran mayoría de los suicidas dan a notar explícitamente sus intenciones. Así mismo, Pérez refiere, respecto a las medidas sobre el suicidio “de cada diez personas que se suicidan, nueve de ellas manifestaron claramente sus propósitos y la otra dejó entrever sus intenciones de acabar con su vida” (Pérez Barrero, 2005), reforzando una vez más que detrás de esta circunstancia se han creado falsos mitos que han sido destruidos tras ser probados rigurosamente.

Desde otro punto de vista, hay que tomar en cuenta la influencia de aquellos mitos en relación con los factores de riesgo, esta ilación ocasiona un nivel importante de peligro en el contexto de la persona vulnerable. Uno de los atributos que propician el acto suicida es la falta de desarrollo de estrategias de afrontamiento como menciona Cortés Alfaro:

Existen rasgos o atributos de la personalidad del adolescente que se convierten en factores de riesgo para cometer un acto suicida como lo es la poca tolerancia a la frustración, actitudes hiperperfeccionistas, son críticos, rígidos intelectualmente, que no toleran el más mínimo fracaso, y a veces están convencidos de su propia maldad y no se sienten queridos. (Cortés Alfaro, 2014)

Si bien es cierto que, existe un subregistro de los casos que se clasifican como suicidio, la verdad es que, de todos los datos que se conocen, son a través de las entidades clínicas que han brindado esta información, con un solo fin, aportar para la realización de un protocolo de intervención en aquellas personas que aun continúan luchando con esta conducta desprendida de una enfermedad mental, entonces, se convierte en realidad lo que señala Goñi Sarriés & Zandio Zorrilla (2017) a continuacion:

Conocer con exactitud su incidencia es una tarea compleja ya que entraña numerosas dificultades metodológicas, debido a la heterogeneidad de pacientes que los presentan en relación a aspectos como la planificación, letalidad, intencionalidad, a las dificultades de registro en los sistemas de información e incluso a la propia definición de lo que constituye un intento de suicidio. (Goñi Sarriés & Zandio Zorrilla, 2017)

Con el propósito de, disminuir los niveles de muertes por suicidio, se ha elaborado un sinfín de campañas preventivas, así como también, protocolos que ayuden a la intervención eficaz en el momento que, el acto suicida se presente, para esto Cañón Buitrago ha solicitado que:

En la prevención del suicidio se deben proponer estrategias para intervenir los factores de riesgo suicida, y es de real importancia en los programas de prevención y promoción integrar a la psicoeducación de los hábitos de autocuidado en salud, las situaciones de riesgo por las que puede pasar un niño o adolescente para detectar de forma precoz posibles riesgos  y generar factores protectores. (Cañón, 2007)

Para concluir, el suicidio es altamente mortal en todo tipo de población, obviamente con riesgo y predominancia en determinadas, pero hay que tomar en cuenta, que si bien, el llegar al acto implica un sinnúmero de motivos multifactoriales, no solamente está afectando a la persona que piensa terminar con su vida, sino que también, involucra a una sociedad que, podría ser el soporte para prevenir y disminuir las alarmantes cifras en las que vivimos.

Referencias Bibliográficas:

Barros Dos Santos, H. G., Reschetti Marcon, S., Martínez Espinosa, M., Nunes Baptista, M., & Mirianh Cabral de Paulo, P. (2017). Factores asociados a la presencia de ideación suicida entre universitarios. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 25, e2878. https://doi.org/10.1590/1518-8345.1592.2878

Cañón, S. (2007). Factores de riesgo asociados a conductas suicidas en niños y adolescentes. Archivos de Medicina, 11(1), 62–67. https://doi.org/10.3823/013

Corona Miranda, B., Hernández Sánchez, M., & García Pérez, R. M. (2016). Mortalidad por suicidio, factores de riesgos y protectores. Revista Habanera de Ciencias Medicas, 15(1), 90–100.

Cortés Alfaro, A. (2014). Conducta suicida adolescencia y riesgo. Revista Cubana de Medicina General Integral, 30(1), 132–139.

Echeburúa, E. (2015). Las múltiples caras del suicidio en la clínica psicológica. Terapia Psicologica, 33(2), 117–126. https://doi.org/10.4067/S0718-48082015000200006

Goñi Sarriés, A., & Zandio Zorrilla, M. (2017). Suicidio: el reto de la prevención. Anales Del Sistema Sanitario de Navarra, 40(3), 335–338. https://doi.org/10.23938/ASSN.0122

Hernández Bringas, H. H., & Flores Arenales, R. (2011). El suicidio en México. Papeles de Población, 17(68), 69–101.

Larraguibel Q., Marcela, Gonzalez M., Patricia, Martínez N., Vania & Valenzuela G., R. (2000). Factores de riesgo de la conducta suicida en niños y adolescentes. Rev. Chil. Pediatr., 71(3), 183–191. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062000000300002

Pérez Barrero, S. A. (1999). EL suicidio, comportamiento y prevención. Revista Cubana de Medicina General Integral, 15(2), 196–217.

Pérez Barrero, S. A. (2005). Los mitos sobre el suicidio. La importancia de conocerlos. Revista Colombiana de Psiquiatría, 34(3), 386–394.

Villagómez Bedolla, R. I., Balcázar Musacchio, A., & Paz Ramírez, R. (2009). Suicidio en jóvenes. Revista de La Facultad de Medicina (Mèxico), 48(2), 54–57.